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醫保支付“DRG時代”漸行漸近 配套措施等仍待完善

2019年11月26日  07:00   21世紀經濟報道   朱萍  

“DRG的發展過程當中,整體的頂層設計是很重要的,DRG不僅是醫保一件事情,而是衛健、整個醫療系統和我們的支付方一起共同發展的一套系統,這才能夠有效地推進,保障醫療質量。”

“我們做DRG付費(按疾病診斷相關分組付費)支付推廣的時候,要看到有利的部分,也要考慮到可能帶來的負面效應,要極早預防這樣的負面。”近日,德國慕尼黑羅森海姆大學客座教授邵曉軍在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示。

隨著國家發文全國30個省市試點DRG付費及相關政策的發布,DRG付費熱度不斷攀升,關注度也逐漸提高。近日,作為DRG 30個試點城市之一,武漢的74家醫療機構被確定為首批國家DRG付費試點單位,后續也將有多個醫療機構被定點。

不過,邵曉軍指出,中國在推廣DRG必須做好相應的配套措施,包括保證醫療服務水平、用藥質量等,也需要借鑒結合國外的經驗,在執行DRG的過程中有一些需要規避的問題,如對護理服務質量的忽視等。

東軟望海首席專家、產品與數據研究院院長郭啟勇向21世紀經濟報道記者指出,中國推行的DRG付費是為了實現醫療費用的控制以及分級診療的兩個目的。“每個省標準不一樣,推進步伐也不一致,但作為國家的整體方針和戰略來講,DRG的支付模式將是中國今后3-5年里面醫保發展過程中主要的支付模式。”

同時,郭啟勇也強調,并不希望醫生用“DRG思維”去看病,醫生仍需要以患者為中心。“DRG支付方式的未來推廣,考量控制費用之時,醫療質量服務保障同樣不可或缺。”

2020年模擬運行

6月5日,國家醫保局發布 《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》,要求加快推動疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作,確定30個城市作為DRG付費國家試點城市。

30個城市要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,確保完成各階段的工作任務,確保2020年模擬運行,2021年啟動實際付費。

DRG在國際上就是一種病例組合方案,是疾病診斷相關組,通過分組的原則,根據疾病診斷的相似形,年齡、合并癥,疾病的并發原則,以及幾萬條的診斷劃分為一系列的疾病組。

東軟望海CEO段成卉向21世紀經濟報道記者分析稱,醫療機構在一定量支付定額的壓力下,會力圖提升診療水平并杜絕過度醫療。在同價同病的情況下醫院如何在降低成本的同時保障質量,醫生需要不斷去尋求以最好的手術護理診療方案和用藥方案。

“大醫院對資源和病人一直存在虹吸效應。但從今年開始,國家衛健委強調基層醫療并發展縣域醫院及醫共體,加之DRG的試點實施帶來的效應,基層就醫就診人次明顯增速。以玉溪市為例,可以明顯地看到DRG這一支付改革對分級診療的促進。大醫院在遇到某些常見病、基礎病病組時,會衡量和計算支出及成本,在收不抵支的情況下,會建議分流到縣域醫院或者社區醫院,甚至可以配合以專家下沉會診的方式來診療。大醫院的業務量雖然有所減少,但著力于難度系數更高的病組,收入并沒有減少。與此同時,縣級醫院的常見病基礎病業務量增加。”段成卉向21世紀經濟報道記者舉例說。

段成卉認為,DRG本質是付費工具,支付的根本便是支付費率,費率的基礎則來自真實的醫療服務成本,DRG的支付性帶有明顯的價值醫療特征。所謂價值醫療是指在一定的成本下,用合適的手段完成疾病診治。

配套動作需配齊

雖然DRG最早在國外推廣,但中國近幾年也有嘗試。目前中國市場上有4個主流版本,分別為北京醫療保險協會的BJ-DRG、國家衛健委醫政醫管局和北京市衛健委信息中心聯合制定的CN-DRG、國家衛健委基層衛生司的CR-DRG,以及國家衛健委衛生發展研究中心的C-DRG,分別應用于不同的場景和目標。

10月23日,國家醫保局發布關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知(醫保辦發﹝2019﹞36號),其中包括《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》。

《通知》要求,各試點城市要按照統一技術規范和分組方案開展有關工作,打造試點“一盤棋”,精準“本地化”,使CHS-DRG成為國家醫保領域的“通用語言”。

在段成卉看來,上述不同版本也是“因地制宜”,我國不會全國通用一套到支付細目的DRG費率標準,而應該是本地化的。這個本地化不只是一個省,甚至到城市級應該有以國家分組分類為基礎的動態費率標準。“由于我國社保籌資一直以城市為單位,所以這將有利于DRG支付的本地化。直到每一個城市有自己的費率標準,實現城市內部的同病同價。這才是DRG最終成熟的標志。”

對此,郭啟勇也表示很認同并指出,實際上狀況各省各市都不一樣,要求的標準不一樣。“北京醫保體系最早推行DRG,現在在全國范圍內推廣,但是DRG覆蓋所有疾病的支付模式是不可能的,DRG一定是常見病多發病,有一定的比例才能用DRG的模式來管理,各省市參差不齊,有的市進步快一點,有的市進步慢一點。”

邵曉軍也特別強調在DRG推廣中,尤其要做好配套工作。“DRG的發展過程當中,整體的頂層設計很重要的,DRG不僅是醫保一件事情,而是衛健、整個醫療系統和我們的支付方一起共同發展的一套系統,這才能夠有效地推進,保障醫療質量;同時,要借鑒以往德國等國家經驗防止DRG推廣過程中負面效應出現。”

據了解,在德國等國家推廣DRG中出現過一些比較典型的負面影響。如許多醫院由于定額支付選擇減少成本,讓患者提前出院,但患者還未治愈,出院仍會產生醫療費用,甚至再次入院;將護理服務打包到DRG付費運作中,直接帶來了護理質量的下降。

業界達成一致的觀點是,需要從信息化等多個角度做好DRG配套工作,做好精細化管理。段成卉向21世紀經濟報道記者指出,DRG將圍繞服務能力、質量、效率安全醫療費用的控制等進行,但在這個過程中信息化顯得尤為重要。

“在數據采集階段,結算清單,病案首頁信息的互聯互通,醫療數據的指控、檢測、檢查以及反饋,同時相關系統的改造;在DRG分組的過程中,我們的細分組的維護和管理,以及DRG的分組服務,這些也是要通過信息化的手段,通過大數據的分析來實現;在付費標準測算的時候,權重費率以及模擬測算,在不同輪談判的過程中,數據的展示和驗證,還有結果的公示等方面也是通過信息化來實現;甚至在監管評價方面,很多的地區實行的智能監管的一些信息平臺的建設,都需要信息化工具來加強完善。”

段成卉指出,通過醫保DRG整個的制度設計,以及具體的技術的各個環節來看,信息化是目前不可避免,并且幫助醫保整個DRG付費的順利實施,同時也能為DRG付費包括醫保的精細化管理和醫院的精細化管理提供更多的技術手段和幫助。

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